駆け出しCEのblog

臨床工学技士として日々勉強しております。 このブログでは、自身の知識や学んだことを他のコメディカルとも共有したいと思い作成しています。

関東でMEとして働いています。
臨床工学や医療機器について学んだことを
MEの目線から書いていきます。
看護師さんや他のコメディカルでもわかるように
書きますのでみんなで知識を共有していきましょう。

カテゴリ: 呼吸療法



【はじめに】

以前にも人工鼻について書きましたが本日は、人工鼻の利点と欠点を書いていきます。また、点検時の着目点などについても書いていきます。

 

【利点】

人工鼻を使用することで、加温加湿器が不要になります。加温加湿器が無いことで加温加湿器の設定ミスや水の入れ忘れなども防止することが出来ます。そのため、人工呼吸器の管理が容易となります。

私の勤める病院では、病棟で使用されている人工呼吸器のラウンド点検を毎日行っていますが、加温加湿器仕様の場合だと加温加湿器と呼吸回路の接続や設定温度、加温加湿器の設定モードなども確認しないといけないため、人工鼻を使用している場合に比べ、点検に時間がかかります。このことから、人工鼻使用の場合は、回路がシンプルかつ点検が容易になると私は考えます。

人工鼻には、バクテリアフィルタ機能があるため、感染症のある患者さんでも人工呼吸器側回路の汚染を防止することができます。

 

【欠点】

人工鼻を使用している場合は、Yピースと挿管チューブ間の死腔量が増加します。さらに、加温加湿器仕様の回路に比べ回路抵抗が増加することも考慮しなくてはなりません。喀痰などの分泌物の多い患者さんの場合では、人工鼻に分泌物が付着することで、回路抵抗がさらに上昇し、Auto-PEEPの要因となります。

加温加湿器やネブライザーとの併用が禁忌であるため、使用したい場合には回路交換が必要になります。

その他にも低体温の患者さんには適さないことや、定期的な交換が必要などといったことも欠点にあげられます。私の勤める病院では、人工鼻を1日おきに交換することになっており、人工鼻に日付を書いて交換忘れなどを防ぐ取り組みをしています。

 

【点検時】

人工鼻仕様の人工呼吸器を点検する時には以下の項目に注意しています。

  人工鼻の使用期限は守られているか。

  人工鼻と呼吸回路はしっかりと接続されているか。

  加温加湿器、ネブライザーと併用されていないか。

  人工鼻に結露はあるか。

  人工鼻に分泌物の付着はないか。

  回路内圧の上昇はないか。

 

【さいごに】

人工鼻の交換時期は人工呼吸器関連肺炎(VAP)を考えると48時間おきが良いと思われますが、私の勤める病院ではフィルターとしての性能を考慮して24時間おきとしています。

人工鼻の交換時期や点検項目などは、病院ごとで異なってくると思います。

【はじめに】

吸気は横隔膜が下がることにより、胸郭が引き付けられ陰圧が生じることで生じます。呼気は、肺や胸郭の弾性によりもとに戻ることで生じます。つまり肺や胸郭には弾性があり、その弾性により呼吸が行われております。

人工呼吸器を使用する時にも、コンプライアンスは非常に重要であり、コンプライアンスの程度により人工呼吸器のモードや設定を決めたりします。

 

【コンプライアンスとは】

コンプライアンスとは、1cmH2Oの圧を加えたときにどのくらい容量(mL)が変化したかというものであり、

コンプライアンス=ΔV/ΔP

で求めることができます。単位はmL/cmH2Oでありコンプライアンスが4mL/cmH2Oだとすると、1cmH2Oの圧を加えたときに容量が4mL変化したということです。

 

【静的コンプライアンス】

人工呼吸器を使用しているときに、呼吸回路を遮断し、送気を停止して気流がゼロになった時のコンプライアンス。

 

【動的コンプライアンス】

吸気から呼気に移り変わるときの圧力で、変化した容量(変化量:ΔV)を割って求めるもの。

 

【最後に】

肺コンプライアンスは、高いほど膨らみやすいということになります。病態によっては、コンプライアンスが低下したり上昇したりします。コンプライアンスの評価はグラフィックモニタでできるため、人工呼吸器に表示される波形はとても重要になります。また、換気モードにより波形も変化するのでコンプライアンスの概念と換気モードの原理を理解しておく必要があります。

【はじめに】

人工呼吸器の使用中にガス配管から送気される酸素や空気は、加湿されていません。そのまま患者さんへ供給すると気道粘膜の乾燥を引き起こし、感染症などの原因となります。そのため、人工呼吸器使用中には人工鼻もしくは加温加湿器を使用して供給ガスを加湿しなければなりません。

 

【加湿原理】

人工鼻はフィルターのようになっており、Yピースと挿管チューブの間に装着します。

加湿原理としては、患者さん自身の呼気ガスに含まれる水蒸気を人工鼻のフィルターでからめとり、人工呼吸器の送気ガスと共にフィルターにからめとられたガスが患者さんへ供給されるとなっています。つまり、自分自身の呼気ガスに含まれる水蒸気により人工呼吸器からの供給ガスを加湿するということです。

 

【注意点】

   加温加湿器との併用禁忌

人工鼻は加湿原理上、加温加湿器と併用することでフィルターの目詰まりを引き起こし、呼吸抵抗の要因となります。そのため、人工鼻と加温加湿器の併用は禁忌となっています。

 

   ネブライザーとの併用禁忌

ネブライザーとの併用も、加温加湿器と同様で禁忌事項となっています。

 

   低体温の患者さんでは使用不可

患者さんが低体温の場合、呼気ガスに含まれる水蒸気量が少ないため、患者さん自身の呼気ガスを加湿に使用する人工鼻では、加湿効果が得られない。

 

   気道内分泌物の多い患者さんでは使用不可

気道内の分泌物が人工鼻に付着すると、呼吸抵抗が上昇するため、使用は不可となっています。

【はじめに】

1952年に世界初の血液分析装置が発売され、1969年に皮膚上に電極を装着して血液ガス分析を行う方法が確立された。経皮的血液ガスモニタは、採血を行わずに血液ガス分圧を連続的にモニタリングができるため、NICUで急速に普及していった。

 

【測定原理】

経皮的血液ガスモニタでは、測定するセンサにヒーターがついており、皮膚を4244に加温する。そうすることで毛細血管の血流が増加し動脈化を促進する。さらに角質のガス透過性が亢進するため、毛細血管から角質層を拡散によってガスが通過しやすくなる。そのため、皮膚上の電極でも動脈血の血液ガス分圧を測定できるということである。

経皮的に測定される酸素分圧はPtO2、二酸化炭素分圧はPtCO2と表記される。

   PtO2

新生児の場合、角質が少ないため、加温した状態でのPtO2PaO2とほぼ等しくなる。しかし、成人では角質が多いため、PtO2PaO2よりも低い数値となる。

 

   PtCO2

PtCO2の測定は、角質層での拡散抵抗が低いため、皮膚を加温しなくても測定ができる。しかし、血液ガスが拡散し皮膚上で測定する過程において、代謝によりCO2が産生されることからPtCO2PaCO2よりも高い値を示す。

 

経皮血液ガスモニタは、動脈血を採血し血液ガス分析を行う方法に比べ、正確さには劣るが、相関性はあるため、経時的なモニタリングには有効であると私は考えています。

 

【参考文献】

石原 謙 臨床工学講座 生体計測装置学 医歯薬出版株式会社 2012120日 P172~173

【NHFに関するエビデンス】

 NHFはその方法が確立されてから、現在に至るまでの期間が他の呼吸療法に比べて短いため、いまだに確固たるデータが存在しないのが特徴である。

臨床データにおいても、NHF施行前と施行後のデータを比較したものが多く、NHF導入や離脱に関するエビデンスは無い。

 NHFとよく比較対象となる呼吸療法でNPPVがある。臨床の現場でもNPPVかNHFで迷う場合があるが、多くは医師の裁量により決定している。


【NPPVと比べたNHFの利点】

・患者さんの不快感が少ないためQOLが向上する。

・食事や会話が容易となる。

・排痰がしやすい。


【NPPVと比べたNHFの欠点】

・PaO2の改善が劣る。

・ARDSに対しては、PEEP圧が低いため使用が困難である。

・口呼吸の患者さんでは効果が得られない。


NHFとは】

ネーザルハイフローは、鼻カニューラを用いて酸素と空気の混合ガスを3060L/minで鼻腔内へ供給します。

通常の鼻カニューラでは0.56L/min程度のガス供給ですが、ネーザルハイフローでは、上記のような高流量でガスを投与します。

 

【機器の構成】

日本で使用されているNHFのデバイスは、Fisher & Paykel社とパシフィックメディコ社があります。構成としては、鼻カニューラ、ガスブレンダ、酸素濃度計、流量計、加温加湿器となっています。

酸素と空気の配管から供給されるガスをガスブレンダによって混合します。この時、酸素濃度を濃度計によって調整する。そして、流量計で時間当たりのガス供給量を決定します。さらにガス投与時には、加温加湿器により供給ガスを加温加湿し、鼻カニューラより鼻腔内へ供給します。

 

【効果】

・解剖学的死腔の洗い出し効果

高流量でのガス投与になるため、鼻腔内のガスが洗い出され、常に新鮮がガスに置換される。そのため、呼気の再呼吸を防止することができます。

 

・呼吸抵抗の低減

高流量で鼻腔内にガスが供給されることから、ガスを肺に取り込みやすくなり、呼吸がしやすくなる。

 

PEEP効果

連続的に高流量のガスが供給されることから、PEEPに近い効果が得られているといわれている。一説では2~3cmH2OPEEPがかかっているといわれているが、実際に証明はされていない。

 

・肺胞リクルーメント効果

【適応】

・新生児の低酸素性呼吸不全

・心臓手術の周術期における肺高血圧症の改善目的

 上記の2つがNO療法の適応となっております。新生児の低酸素性呼吸不全としましては、
肺高血圧症があげられます。
肺高血圧症と肺動脈性高血圧症の定義については以下の通りとなります。

肺高血圧症の定義


肺動脈性高血圧症の定義


【作用機序】

 NO(一酸化窒素)は、血管内皮細胞で生成される血管拡張因子であるため、
吸入により体内へ取り込まれると、血管内皮細胞を弛緩させ、血管拡張を引き起こす。

 NOは、半減期が短いため体循環により全身の血管を拡張させることがなく、
肺血管のみを選択的に拡張させることができる。


【患者管理】

・吸気中のNO濃度

・呼気中のNO2濃度

PaO60mmHg以上)

・メトヘモグロビン濃度(2.5%未満)

NOは血中に入るとヘモグロビンと結合しメトヘモグロビンを形成する。メトヘモグロビンが増えるとヘモグロビンによる酸素運搬能が低下するため、低酸素血症になりやすい。そのため、血中のメトヘモグロビン濃度とPaO2は非常に重要な監視項目となる。

非侵襲的なモニタリング項目としては、動脈血酸素飽和度(SpO2)も有用である。


【副作用】

・メトヘモグロビン血症

・徐脈

・心停止

・気胸    など・・・

【参考文献】

・アイノフロー800ppm添付文書
  

・母子保健情報 第 62 号(2010 11 月) 肺高血圧症の治療

 

・日本小児循環器学会雑誌104495500項(1994年) 肺高血圧治療の進歩


PEDIATRIC CARDIOLOGY and CARDIAC SURGERY VOL.30 NO.1 (36-38)

 一酸化窒素吸入療法と Phosphodiesterase-5 阻害薬による 肺高血圧および心不全治療の可能性

 

・循環器病の診断と診療に関するガイドライン(2011年度合同研究班報告) 肺高血圧症治療ガイドライン(2012年改訂版)


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