駆け出しCEのblog

臨床工学技士として日々勉強しております。 このブログでは、自身の知識や学んだことを他のコメディカルとも共有したいと思い作成しています。

カテゴリ: 心臓カテーテル



【閉塞性動脈硬化症について】

閉塞性動脈硬化症は腹部大動脈の末梢よりも下の動脈、つまり下肢の動脈に発生する動脈硬化による閉塞のことを言います。

施設によっては、末梢動脈疾患(PAD)とより広い概念を持つ名称で呼んでいるところもあると思います。

PADASOの関係を表した図を下記に示します。

 

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このようにASOPADの一部であります。

病因因子としては、喫煙があげられ50代以下の男性に多いとされています。

 

【症状】

   疼痛

下肢動脈の閉塞による血行障害にて下肢の疼痛症状が現れます。

 

   壊死

下肢動脈の閉塞による虚血で下肢に対して十分な栄養が供給されずに生じる。

 

   間欠性跛行

歩行中、下肢に痺れや痛みを感じ、しばらく休むと痺れや痛みは収まり、またしばらく歩くと同様の症状が生じる。この一連の症状を間欠性跛行といいます。

 

Fontaine分類

閉塞性動脈硬化症はその症状から重症度を診断することができる。症状別に重症度を分類したものに、「Fontaine分類」というものがあります。

 

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【治療】

   運動療法

トレッドミルやトラック歩行にて側副血行路を発達させる。側副血行路が発達することにより、下肢虚血が改善されます。下肢虚血が改善されることで、間欠性跛行の改善や血栓形成などを防ぐことにつながります。

 

   薬物療法

末梢血管拡張薬や抗血小板薬、血液抗凝固薬を用いる。抗血小板薬や血液抗凝固薬により血流の低下した下肢で血栓が形成されるのを防ぎます。

 

   経皮的血管形成術(PTA

病変部位にカテーテルを通し、バルーンやステントを用いて狭窄部位を拡張してしまう治療法です。

 

   外科的治療

人工血管や自己血管を用いてバイパスを行う方法のこと。

 

【臨床工学技士のかかわり】

臨床工学技士が閉塞性動脈硬化症の患者さんと関わる機会として最も多いのが、経皮的血管形成術(PTA)を行う時です。施設によって様々あると思いますが、私の勤める病院では、術中のモニタリングやIVUSの操作を行っています。

 

【参考文献】

1)    病気が見える循環器

2)    末梢閉塞性動脈疾患の治療ガイドライン


 

 





心室中隔欠損症とは】

心臓は右心房、右心室、左心房、左心室という4つの部屋から構成されており、各部屋は、弁と中隔により隔てられています。心室中隔欠損症は、右心房と左心房を隔てている中隔に孔が開いている状態を指し、日本で最も多くみられる先天性心疾患となっています。

 

【心室中隔欠損症の種類】

心室中隔欠損症は、欠損孔の位置によって下記のように分類することができます。

 

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欠損孔の位置や欠損孔の大きさにより、シャント量や合併症が変化してきます。特に、アイゼンメンジャー化してしまうと予後が悪くなります。

 

【心臓カテーテル検査時の注目点】

   右心房→右心室でのO2 step up5%以上の増加

   左心室造影にて左→右シャントの確認

   肺動脈圧の確認

 

【アイゼンメンジャー症候群】

アイゼンメンジャー症候群とは、基礎疾患としてASDVSDのような左→右シャントを有する心疾患があります。病態がアイゼンメンジャー化してしまうと原疾患に対する手術は禁忌となります。

アイゼンメンジャー症候群に至るまでの一連の流れについて下記に示します。

   ASDVSDなどで左→右シャントを有する。

   左心系から右心系へと血液が流れ込み、肺血流が増加する。

   肺動脈へ流れる血流量が多くなるため、肺動脈の内膜に対するストレスが大きくなる。

   肺動脈の内膜が線維化し肥厚することで肺血管抵抗が増加する。

   肺血管抵抗が増加することで、肺高血圧症や肺血流低下が生じる。

   右心系の圧が左心系を上回る。

   左→右シャントから右→左シャントとなる。

 

 

【参考文献】

1) 小児慢性特定疾患情報センターHP

 

2) 病気が見える循環器

 




【心房中隔欠損症とは】

心房中隔欠損


心臓には右心房、左心房、右心室、左心室という4つの部屋があります。この4つの部屋は、弁や中隔により区分けがされております。

心房中隔欠損症とは、右心房と左心房を隔てている心房中隔に孔が開くことで、右心室と左心室がつながってしまう病態を言います。

先天性心疾患の中で最も多いのが心室中隔欠損症であり心房中隔欠損症は心室中隔欠損症に次ぐ2番目に多い先天性心疾患となっています。

 

【心房中隔欠損症の種類】

   単心房症

発生段階で心房中隔が形成できずに、右心房と左心房が一つの心房のように形成されている病態です。肺血流の増加に伴う心不全症状が現れる。

 

   二次孔型心房中隔欠損症

心房中隔に卵円窩を含む欠損孔がある状態。小児期では症状がみられないことが多く、年齢を重ねるとともに心不全などの症状がみられるようになります。

 

   静脈洞型心房中隔欠損症

卵円窩を含まない欠損孔が上大静脈付近および下大静脈付近にある状態のこと。上大静脈付近に欠損孔がある場合を上位欠損型、下大静脈付近に欠損孔がある場合を下大静脈型といいます。

 

【心臓カテーテル検査】

心房中隔欠損症が心エコーなどで認められた場合、心臓カテーテル検査にて手術適応かどうかの精査が行われます。

私自身が心臓カテーテル検査に携わる際には下記の項目に注目して検査中のモニタリングを行っています。

   右心房で7%以上のO2 step up

左心房より血液が流れ込むため、上下大静脈よりも右心房内にて酸素飽和度の上昇がみられる。

 

   肺動脈圧

欠損孔が大きい場合、右心房内に流れる血液量が多くなります。従って、右心室内に流れる血液量も増えることから肺動脈高血圧が生じることもあります。

 

   左心房造影時のシャント有無

左心房造影時に左右シャントの有無を確認します。

 

   肺体血流量比が2.0以上あるか

肺体血流量比が1.5~2.0以上ある場合、手術適応となります。

 

②と③はアイゼンメンジャー化の有無を把握するのに必要となります。

 

※肺体血流量比(Qp/Qs

 体循環血流量に対して肺循環血流量がどのくらいあるかを表している。

 正常時で1.0であり、肺循環血流量が増えるにしたがって肺体血流量比も大きくなります。


【はじめに】

冠動脈造影を行う際の造影剤は、37℃程度に温められていると思います。造影剤の添付文書にも、「投与前に体温まで温めること」という記載がされていると思います。

私の勤める病院では、造影剤の管理を看護師が行っておりMEは検査中に造影剤が無くなると、補充したりする役割となっています。そのため、検査前に造影剤を温めておくのは看護師の仕事となります。

私が入職して間もないころ、検査前にもかかわらず、造影剤が温められていなかったため、保管している倉庫から取り出して使用しようとしたところ、看護師に止められ、いちいち温めてから使用したことがあります。

その時は、添付文書にそのように使用することになっているからということを説明してもらいました。

私は入職してから何の疑問も持たずに、温められた造影剤を使用してきました。今回は、造影剤を投与前に温める意味を簡単にまとめていきたいと思います。

 

【心臓は冷やされるのを防ぐ】

造影剤が冷えていると造影を行った際に、心臓が冷やされ心室細動を引き起こす要因となります。また、過度に温めると溶血などを引き起こす要因となるため、造影剤の温度は体温程度(37)で温めております。

 

【粘性を下げるため】

造影剤を温める理由の一つは、造影剤の粘性を下げるためです。カテーテルのような細い径で粘性のある物質を注入する場合、粘性が高い物質だと抵抗が大きく注入しにくくなります。造影剤に粘性があるため、投与しやすいように粘性を下げなければなりません。

 

【さいごに】

医療の現場で行われる事の11つに意味があります。そのため、これらの行為が行われる理由を理解することで、間違った行為が行われていた時に発見することが可能となります。

今後も、何気ない行為11つに興味を持ち、意味を理解しなければなりません。

TAVIとは】

TAVIは、Transcatheter Aortic Valve Implantationの略であり、日本語にすると経カテーテルカテーテル大動脈弁留置となります。簡単に言うと大動脈弁狭窄症に対して、カテーテルを用いて弁を留置する手術のことです。

従来は、人工心肺装置などを用いて開心術にて行われていた手術ですが、カテーテルを用いて手術が行えるということで、とても低侵襲となっています。

TAVIは、2002年にフランスで初めて行われ、デバイスの進化と共に今日に至ります。日本では、2013年より保健適応となっており、数多くの患者さんが治療を受けています。

TAVIを行うためには、ある一定の基準を満たした施設でのみ行われるため、どの病院でも受けれる手術ではありません。

 

【施設基準】

施設の基準としては、臨床での手術実績および設備・人員について規定があります。詳しい施設基準は、経カテーテル的大動脈弁置換術関連学会評議会のHPを参照してください。

 

【適応疾患】

大動脈弁狭窄症で大動脈弁置換術(AVR)を行うと、死亡や重大な合併症をきたす可能性がある場合にTAVIが適応となります。

 

【アプローチ部位】

TAVIを行うには、カテーテルよる左心系へのアプローチが必要となります。TAVI時のカテーテル挿入部位を下記に示します。

   上行大動脈アプローチ

   心尖部アプローチ

   大腿動脈アプローチ

 

【デバイスの特徴】

TAVIのデバイスである、SapienCoreValveについて簡単な情報をまとめていきたいと思います。

   Sapien

弁の材質はウシ心膜であり、留置時にバルーン拡張が必要となります。この時、デバイスの位置がずれないように、ラピッドペーシングが必要となります。

 

   CoreValve

弁の材質はブタ心膜であり、自己拡張性を有しています。そのため、Sapienのように留置時にバルーンによる拡張の必要がなく、ラピッドペーシングを行う必要がありません。

 

【手術の流れ】

 ①   穿刺を行いカテーテル挿入を行う。

 ②   ACTの測定を行う。

 ③   左心室と大動脈の圧力を測定する。

 ④   バルーン大動脈弁形成術(BAV)を行い、大動脈弁の弁口面積を広げる。

 ⑤   TAVI用の弁を留置する。

 ⑥   左心室と大動脈の圧波形を測定し、治療効果を確認する。

 ⑦   造影および胸写を行う。

 ⑧   カテーテルを取り出し、止血する。

【はじめに】

カテーテル検査は大きく右心カテーテル検査、左心カテーテル検査、両心カテーテル検査の3つに分けることができます。

右心カテーテル検査は、右心系の圧測定や心拍出量の測定また酸素飽和度の測定などを行うことができます。そのため、弁膜症や心筋症の診断を行うために行われます。

今回は、右心カテーテル検査について簡単にまとめていきたいと思います。

 

【穿刺部位】

右心カテーテルを行うためには、まず静脈穿刺を行わなければなりません。下記に主な穿刺部位を示します。

   内頸静脈

   鎖骨下静脈

   尺側皮静脈

   大腿静脈

私の勤める病院では、主に内頸静脈に穿刺を行って検査を行います。また、穿刺はエコー下にて行われることが多く、エコーの準備やセッティングも臨床工学技士が行っております。

 

【検査の流れ】

   右房圧(right arterial pressure : RAP)の測定

   右室圧(right ventricular pressure : RVP)の測定

   右心室拡張末期圧(right ventricular end diastolic pressure : RVEDP)の測定

   肺動脈圧(pulmonary arterial pressure : PAP)の測定

   肺動脈楔入圧(pulmonary capillary wedge pressure : PCWP)の測定

   心拍出量(cardiac output : CO)の測定

   肺動脈から右心室までの引き抜き圧測定

圧波形の測定時には、患者さんに息止めをしてもらうことでより正確な測定を行うことができます。

 

【診断可能な病期】

右心カテーテル検査により、診断可能な病期を下記に示します。

   三尖弁狭窄症

   三尖弁閉鎖不全症

   肺高血圧症

   右心不全

   僧帽弁狭窄症

   僧帽弁閉鎖不全症

など・・・

 

【臨床工学技士の業務】

私の勤める病院では、右心カテーテル検査時における臨床工学技士の役割として、各波形の記録などのポリグラフ操作、心電図や動脈血酸素飽和度などの監視を主に行っています。

また、術中に生じる機器の不具合などにも臨床工学技士が対応しなければなりません。

【はじめに】

心臓の役割の1つに、全身臓器への血液供給があります。心臓は、1回の拍動で60~70mLの血液を拍出します。1回の血液拍出量に1分間の拍動数をかけたものが、心拍出量となります。専門的に言うと、

 

心拍出量=1回拍出量×心拍数

 

となります。

心機能が低下すると1回拍出量が低下するため、それに応じて心拍出量も低下します。このことから、心拍出量は心機能を評価する指標の1つになります。

心拍出量を用いた心機能評価として、フォレスター分類があります。フォレスター分類は、心拍出量と肺動脈楔入圧の二つのパラメータにより、心機能を4パターンに分類することができます。

心拍出量の測定方法は侵襲的に行うものから、非侵襲的に求めるものまで様々な方法があります。今回は、スワンガンズカテーテル(サーモダイリューションカテーテル)を用いて測定する熱希釈法と血液ガスより算出するFick法について説明していきます。

 

【熱希釈法】

熱希釈法による心拍出量の測定には、スワンガンズカテーテル(サーモダイリューションカテーテル)が必須であります。スワンガンズカテーテルには側孔があり、そこから冷却した5%ブドウ糖を混合静脈血中に急速注入します。冷却された5%ブドウ糖と血液が混ざりあうことで生じる温度変化を肺動脈内にあるカテ先のサーミスタで測定します。温度変化が大きいほど心拍出量も多くなります。

私の勤める病院では、熱希釈法による心拍出量測定を5回行い、その平均値を測定結果として用いています。5回の測定をするメリットとしては、1回目の測定が上手くいかない場合でも、残りの4回の値を平均して測定結果とすることができます。デメリットとしては、腎不全や右心不全の患者さんに対して水分負荷となるという点です。

病院によっては、5%ブドウ糖ではなく生理食塩水を用いているところもあります。注入液の温度もそれぞれの施設で異なっており、凍らせた状態で保管して、使用直前に半分ほど解凍して使用しているところもあります。

Fick法】

動脈血と静脈血の酸素含有量は異なっています。動脈血中に含まれる酸素は、全身臓器へと分配され、消費されます。そのため静脈血の酸素含有量は動脈血に比べ低くなっています。

上記のことをふまえ、酸素消費量は動静脈酸素含有較差に心拍出量をかけることで求めることが出来ます。この考えより、心拍出量は酸素消費量を動静脈血酸素含有較差で割ることで求めている。

 

心拍出量=酸素消費量/動静脈血酸素含有較差

 

Fick法は上記の考えで心拍出量を算出しております。Fick法の特徴としては、熱希釈法に比べ正確であるため、低心拍出量の患者さんに対しても精度の高い計測が可能であります。

Fick法による心拍出量の計算は、カテラボにより自動で行う施設が多いと思います。算出に必要なパラメータとしては、静脈血の酸素飽和度動脈血の酸素飽和度ヘモグロビン濃度心拍数身長体重です。これらのパラメータにより、Fick法で必要なパラメータを導き出し、導き出した数値よりFickの式を用いて算出が行われます。

【はじめに】

前負荷や後負荷といった言葉は心機能検査を行う場合、とても重要となります。また、何が前負荷を表し、後負荷を表しているのかをしっかりと理解することで、心臓カテーテル検査をより理解できます。

 

【前負荷】

前負荷とは、心室が収縮を開始する前にかかっている負担のことを指します。つまり、心房に流入する血液量と心筋の収縮力により前負荷が決定されるということです。

心房に流入する血流量と心筋収縮力を反映する指標として圧力があります。そのため、前負荷の評価として圧力波形を測定することが一般的であります。

左右心室に対する前負荷の指標を下記に示します。

 

・右心室

右心房圧、右心室拡張末期圧、拡張末期右心室容積、中心静脈圧

 

・左心室

左心房圧、左心室拡張末期圧、拡張末期左心室容積、肺動脈楔入圧

 

前負荷と合わせてスターリングの法則も理解しておく必要があります。スターリングの法則も理解しておく必要があります。

スターリングの法則を簡単に説明すると、心室が1回の収縮で拍出する血液量(1回拍出量)は、心室拡張末期容積により変化するということであります。

スターリングの法則

上の図からもわかるように、前負荷は一定以上必要ですが、多すぎてもいけないということです。

前負荷がすくなくなると、心拍出量の低下につながります。そのため、前負荷が少なくなると、輸血などを行い、静脈還流量を増やしたりするなどの対応が求められてきます。また前負荷が高すぎると、心筋に負担がかかりすぎるため、利尿剤などにより体液量を下げてあげるといった対応がとられます。

 

【後負荷】

後負荷とは心室が血液を拍出するときに、心室の負担となるものを指します。血液は、心室の圧力と末梢部の圧較差により駆出されます。つまり、心室より末梢の血管の圧が高くなれば、後負荷が大きくなるということです。

左右心室に対する後負荷の指標を指します。

 

・右心室

拡張期肺動脈圧

 

・左心室

拡張期大動脈圧

 

後負荷の増加要因となるのは、末梢血管抵抗です。末梢血管抵抗は、動脈硬化や末梢血管の収縮により増加します。


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【はじめに】

病院で心臓カテーテル業務に属している方はよく聞く言葉だと思います。多くの病院では、カテラボによる自動計算により求められていますが、どのようなパラメータによって算出されているのか把握しておく必要があります。

弁口面積とは、血液が心臓の弁を通過する際の弁の開口面積のことです。健常人では3.0~4.0cm2程度であり、弁口面積の大きさにより弁膜症の有無を判断します。

 

【弁口面積の算出】

弁口面積は、弁を通過する血流量と弁前後の拡張期圧較差により算出することが出来ます。

弁口面積の算出式

【基準値】

弁口面積の基準値


数値は変わりませんので、片方だけ覚えれば大丈夫です()

【最後に】

カテラボでの測定による弁口面積の算出は、カテラボ操作者がサンプリングする圧波形により行われます。適切な圧波形を見極めないと、治療方針が大きく変わってしまうこともあります。


【はじめに】

光干渉断層撮影(以下OCTとする)は、もともと眼科領域で網膜の状態評価で使用されていたが近年、冠動脈内の評価にも用いられている。イメージングワイヤーを冠動脈内に挿入し、波長が約1300nmの近赤外線を照射することで冠動脈の断面像を描出することができる。

測定時には、血管内の血液を除去する必要があり、バルーンを拡張させ冠動脈を閉塞し乳酸リンゲル液を注入するTD-OCTと冠動脈内に造影剤をフラッシュし高速スキャンを行うFD-OCTがある。私の施設では、FD-OCTが使用されています。

 

【特徴】

OCTの画像分解能は1020μmでありIVUSに比べ約10倍である。しかし、画像深達度は2mm以下とIVUSに比べ劣ります。

OCTは、冠動脈内表面の微細な描出に優れており、薬剤溶出性ステント治療後の評価(新生内膜被覆状態)などに有用であります。

内膜は高輝度領域として描出され、中膜は低輝度領域、外膜は高輝度領域として描出されます。

見え方としては、イメージングワイヤーが中央にあり、内膜、中膜、外膜と描出されます。

画像の見方は、IVUSとほとんど同じですが、測定原理の違いでそれぞれ一長一短があります。

 

【使用のタイミング】

使用のタイミングはIVUSと同じで、バルーン拡張前、バルーン拡張後(ステント留置前)、ステント留置後であります。

 

【最後に】

IVUSOCTはそれぞれの特徴があり、医師によって好みも分かれます。そのため、治療前に医師確認することが必要となります。

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