駆け出しCEのblog

臨床工学技士として日々勉強しております。 このブログでは、自身の知識や学んだことを他のコメディカルとも共有したいと思い作成しています。

関東でMEとして働いています。
臨床工学や医療機器について学んだことを
MEの目線から書いていきます。
看護師さんや他のコメディカルでもわかるように
書きますのでみんなで知識を共有していきましょう。

カテゴリ: その他

【はじめに】

ゼロ点校正という言葉は病院に勤めている人なら良く耳にすると思います。よく耳にするのが集中治療(EICUGICUなど)領域での動脈圧や中心静脈圧の測定時です。それ以外にもゼロ点調整を行う状況はありますが、主に圧測定時にゼロ点校正を行います。

 

【ゼロ点とは】

「ゼロ点」という言葉を聞いて、ピンとくる人とそうでない人がいると思います。ゼロ点というのは、身長や体重などの数値化されるものにはなくてはならないものです。身長のゼロ点を考えてみると、測定対象者が水平の地面に立っているとします。その立っている地面を0cmとしたときに、測定対象者の頭頂部が何cmにあるかを数値化したのが身長になります。

では、血圧は何をゼロ点にして測定しているのでしょうか。病院に勤めている方は、どこかで大気開放という言葉を聞いたことがあると思います。大気開放状態でゼロ点を取るというのは大気圧をゼロ点としますよという意味であります。しかし、血圧の場合は大気開放状態にするだけではゼロ点はとれません。地球上には重力があるので、高さが違えば圧力も変わってきます。そのため、血圧測定時には右心房の高さをゼロ点としています。

上記にグダグダと色々書きましたが、私の言いたいことは

   測定値にはゼロ点が存在する。

    ゼロ点を決めるのは非常に重要です。

    血圧は右心房の高さで大気開放状態にしてゼロ点をとる。

であります。

 

【ゼロ点校正の流れ】

   現在表示されている血圧値を確認する。

   逆血や気泡がトランスデューサ内にないか目視点検する。

   トランスデューサや圧測定ラインの接続部を増し締めする。

   トランスデューサを患者さんの右心房と同じ高さにする。

   三方活栓を開き、大気開放状態にする。

   モニタ上に表示される圧力波形がフラットになることを確認する。

   ゼロ点校正ボタンを押す。

   三方活栓しめて、モニタ上に圧力波形が表示されることを確認する。

 

【ゼロ点校正時の注意点】

ゼロ点をとる場合、大気開放状態にすることからモニタ上の波形がフラットになります。そのためモニタは、血圧が消失した時と同じくアラームがなります。そうなると、周りの医療従事者が駆けつけるという騒ぎになります。そのため、ゼロ点をとるときは、周囲にその旨を伝えてから行うべきであります。

集中治療の領域だと、循環動態の不安定な患者さんが多いため、ゼロ点校正を素早くとり、一秒でも早くモニタリングを再開させなければなりません。

【はじめに】

DNARとはDo Not Attempt Resuscitationの略であり、日本語に直訳すると「蘇生を試みない」となります。

患者さんが、近い将来に死に至ることが確実であり、患者さん自身やご家族の方による意思表示がなされている場合に心肺蘇生法(CPR)を行わないという意味であります。もともとはDNR(do not resuscitation order)という言葉でしたが、DNRだと蘇生する確率が高くてもCPRが行われないといった印象を与えることがあるため、DNARという言葉が使用されるようになりました。

 

CPRとは】

上記で出てきたCPRについて説明していきます。CPRとはCardioPulmonary Resuscitationの略であり、日本語では心肺蘇生法といいます。一般的にいう心臓マッサージとはCPRのことを指します。

CPRの手順を下記に示します。

  意識確認を行う。

例:大丈夫ですか?(両肩をたたきながら)と意識確認や反応の有無を見る。

 

  周囲の方に119番通報とAEDの手配をする。

例:すみません!あなたは119番通報、そこのあなたはAEDを持ってきてください(個人を指名して救助の手助けを要求する)

 

  呼吸の有無を確認する。

例:患者の口元に耳をあてて確認したり、胸の動きを観察する。

 

  呼吸がない場合は直ちに心臓マッサージを行う。

例:乳頭と乳頭のちょうど真ん中を胸が5cm程度沈むように圧迫する。このとき、1分あたり100回のペースで行います。人工呼吸と心臓マッサージの比は302であるため、心臓マッサージを30回行い、2回の人工呼吸を行います。

 

  AEDが到着すると、AEDの音声指示に従い除細動を行う。

DNARの解釈】

患者さんがDNARの場合、どの程度の医療を行うのかが焦点の一つであります。病院によっては、薬剤による治療や輸血、血液浄化なども行わないという所もあります。こういった病院の場合は、事前に患者さんに対して十分な説明を行い、薬剤による治療、輸血、血液浄化などを行わないといった許可を得ていると思います。

DNARだからすべての治療を拒否するということではありません。DNARCPRを行わないということであるため、基本的には他の治療を行うことになります。つまり、DNARだから治療を行わないというのは基本的に間違いということです。

 

【コメディカルとして】

臨床工学技士の場合、DNARだから血液浄化は行わないという曲面に出くわすかもしれません。このような場合は、カルテや同意書を確認し、患者さんが血液浄化を行わないということに同意していることを確認するべきであると私は考えます。

病院によりDNARへの方針が多少異なる場合もあります。事前にDNARに対する病院の方針を確認しておく必要があります。

【さいごに】

途中、CPRの説明が入りましたがDNARを説明するうえで必要な知識ですのでおさらいの意味でまとめました。

最後まで読んでくれてありがとうございました。

【はじめに】

アルガトロバンは合成抗トロンビン薬であり、半減期が3040分の抗凝固薬です。血液浄化療法や人工心肺・補助循環では、ヘパリンに比べ使用される場面が少ない薬剤ですが、非常に重要な薬剤の1つです。

 

【特徴】

アルガトロバンを使用するのは以下の場合があげられます。

    先天性ATⅢ欠損症

    急性のATⅢ減少

    ヘパリン起因性血小板減少症

ヘパリンは、ATⅢと結合することでATⅢの効果を増加させる作用を持ちますが、アルガトロバンは単体でATⅢと同じ効果を持ちます。簡単に言うとヘパリンは、単体で抗凝固作用は持っていないが、アルガトロバンは単体で抗凝固作用を持っている薬剤になります。そのため、上記で述べたような症例に対しても使用できるということです。

多くの場合、抗凝固薬の第一選択としてはヘパリンが選ばれますが、原理的にヘパリンの効果が得られない場合、ヘパリンに対してアレルギー反応を示す場合は、アルガトロバンの使用が考えられます。

 

【注意点】

急性期の脳血栓症患者では、出血性脳梗塞のリスクがあることや、ヘパリンに比べ体外循環回路内での残血が多いという報告もある。

出血性病変を持つ患者さんに対しては、使用禁忌となっている。

 

【参考文献】

海老根 東雄 手にとるようにわかる 若手CEと学生のための臨床工学ハンドブック() 株式会社 ベクトル・コア 2009331日 P152153

【はじめに】

メシル酸ナファモスタットは、蛋白質分解酵素阻害薬であり、血液浄化においては抗凝固薬として使用されます。それ以外では、急性膵炎の治療薬としても使用されております。

今回は血液浄化において、抗凝固薬としてのメシル酸ナファモスタットについて書いていきます。

 

【特徴】

メシル酸ナファモスタットの特徴としては、半減期が短いという所です。ヘパリンの半減期が12時間、低分子ヘパリンの半減期が24時間であるのに対してメシル酸ナファモスタットの半減期は約8分であります。血液浄化療法における抗凝固薬の投与は、体外循環回路から行われます。メシル酸ナファモスタットの場合、上記でも述べたように半減期が短いため、患者さんの体内到達するころには、抗凝固の効果が低下しております。つまり、体外循環回路内のみで抗凝固効果が得られるということです。

 

【注意点】

メシル酸ナファモスタットは陽性荷電であるため、陰性荷電の膜では使用に適さない。低血流で血液浄化を行う場合は、回路内で血液の滞在時間が増えるため、途中で抗凝固効果が低下することがある。

【はじめに】

近年、医療機器の多様化や精度・技術の向上によって、患者さんが痛みを伴わない(低侵襲)医療機器が増えてきています。その代表格として、手術部門では手術支援ロボット(da Vinci)、検査部門では、カプセル内視鏡だと私は考えています。

本日は、カプセル内視鏡について書かせていただきます。

 

【原理】

カプセル内視鏡には、光源(LED)、撮影素子、アンテナなどがついています。患者さんがカプセル内視鏡を呑み込んだ後、光源で体内を照らし、撮影素子で体内を撮影し、アンテナでデータを送ります。

この時、患者さんは小型の受信機を身に着けて生活をします。この受信機に、体内のカプセル内視鏡からデータが送られてくるということです。

 

【検査方法】

主に使用されるのは、小腸の異変を調べるためです。患者さんは検査前に約8時間程度の絶食期間が必要となります。

カプセルを呑み込んだ後は、約2時間で体外に排泄されます。この時、排泄したカプセルは回収して、各市町村の決まりに従って患者さん自身で廃棄します。

 

【その他】

カプセルが排泄されない場合は、開腹手術が必要になる場合もあります。

HITとは】

ヘパリンは、血小板に対して刺激作用を持っております。そのため、血小板凝集を亢進させ、白色血栓の形成が促進される。その結果、血小板機能障害や体外循環回路内へ残血が増え、血小板が消費されてしまう。このように、ヘパリン投与によって血小板数が減少することをヘパリン起因性血小板血栓症(HIT)といいます。

 

HITの種類】

HITはⅠ型とⅡ型に分けることができ、一般的に問題とされているのはⅡ型であります。

I型の発症はヘパリン投与後数日で、血小板の減少率も15%程度であります。また合併症などもなく、ヘパリンの継続使用が可能であり、自然に回復していきます。

Ⅱ型の発症はヘパリン投与後1~2週間で、血小板減少率も40%程度であります。Ⅰ型と異なりヘパリン依存性の抗体が出現するため、ヘパリンの投与は中止となる。ヘパリンの投与を中止すると症状は改善する。

 

【対応】

ヘパリンに対する抗体(HIT抗体)が形成されるⅡ型のHITの場合は、ヘパリンに代わる抗凝固薬の使用が必要である。そのため、抗トロンビン薬であるアルガトロバンの使用が必要となります。しかしアルガトロバンは、ヘパリンに比べ体外循環回路内の残血が多くなってしまう。

【低分子ヘパリンとは】

低分子ヘパリンは未分画ヘパリン(通常のヘパリン)を分画することで得られる、分子量が4,0006,000(ヘパリンの分子量は30,00035,000)のヘパリン製剤のことを言います。

 

【低分子ヘパリンの作用】

低分子ヘパリンは、抗トロンビン作用と抗Xa作用により血液凝固を抑制しています。未分画ヘパリンと異なる点としては、主な作用が抗Xa作用であるというところです。

体外循環回路内での凝血はXaの作用、凝固時間の延長効果はトロンビンの作用に依存していることから、低分子ヘパリンは、出血傾向のある患者さんに使用されます。

低分子ヘパリンの半減期はヘパリンよりも長く24時間であるため、ヘパリンに比べ投与回数を減らすことが出来ます。

 

【問題点】

半減期がヘパリンよりも長いため、作用時間が長くなる。さらに、活性化凝固時間(ACT)の測定が正確に行えないため、凝固時間のモニタが不可能である。

※特殊凝固活性剤(Xa加入)を用いればACTの測定が可能

【はじめに】

臨床工学技士が携わる業務で、抗凝固薬はよく使用されています。代表的な業務としては、血液浄化業務と人工心肺・補助循環業務があります。抗凝固薬は医師が処方するのですが、臨床工学技士を含め、その業務に携わることのあるコメディカルもそれぞれの抗凝固薬について特性を理解する必要があります。

 

【ヘパリンの作用】

ヘパリンの作用は、Xaとトロンビンの作用を抑制することによって、凝固時間が延長している。特にトロンビンの作用を抑制する抗トロンビン作用が主な作用である。

トロンビンは、血液が凝固する過程で必要な酵素の一つであります。そのトロンビンに対して拮抗作用を持つのがアンチトロンビンであります。ヘパリンは、アンチトロンビンに結合することで、その作用を増加させます。そのため、血液の凝固が抑制されます。

ここで重要なのが、ヘパリン自体には抗凝固作用がなく、アンチトロンビンと結合することで、その作用を増加させるということです。

ヘパリンの半減期は、12時間であり、血液透析や人工心肺、補助循環などで使用される最も使用される抗凝固薬となります。

 

【問題点】

  抗凝固薬であるため、出血が生じた場合に血液が凝固しにくく、出血性ショックを引き起こしやすくなります。

  脂質分解作用、骨脱灰作用などの抗凝固以外の作用もある。

  ヘパリン起因性血小板減少症を引き起こす場合がある。

 

【余談】

ヘパリンは豚の腸粘膜由来の物質であります。

【深部静脈血栓症とは】

深部静脈に血栓が生じ、その血栓により静脈閉塞をきたすこと。主に、下肢の静脈で生じることが多い。

 

【原因】

主な原因として、血流停滞、血管内皮障害、血液凝固亢進があげられる。

手術中や寝たきり状態、血液透析中などの長時間同じ姿勢を維持することによって生じる。

深部静脈血栓症の要因

【治療】

血液抗凝固薬や血栓溶解療法(ウロキナーゼ)による場合や、カテーテルを使用し経皮的に除去する。場合によっては、外科的な手術により除去する場合もある。

 

※震災発生時には、避難所生活により「活動性の低下」、「水分の規制」、「震災による外傷」によって深部静脈血栓症が生じやすく、実際に死者も出ている。

 

【最後に】

私の職場では、深部静脈血栓予防として、長時間手術や長期臥床の患者さんに対しては、間欠的に空気で下肢を圧迫するDVT予防器を使用しています。そのため、回転率が高く点検しては貸し出すといった、自転車操業状態の日もあります。

 

【参考文献】

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)


↑このページのトップヘ