駆け出しCEのblog

臨床工学技士として日々勉強しております。 このブログでは、自身の知識や学んだことを他のコメディカルとも共有したいと思い作成しています。

カテゴリ: その他

【はじめに】

簡単な知識として、P値が0.05未満だとデータ間に有意差があるということは、統計学にあまり詳しくない方でも知っていると思います。つまり、P値についてその意味を知らなくても「P値が0.05未満だと有意差がある」という知識があれば、論文データに統計学的有意差が有るのか無いのかの判断ができるということです。

私自身も当初は、P値の示す意味をあまり理解せずに上辺の知識のみで医学論文を読んでいました。しかし、実際にデータをとり統計を行う中で、統計用語の示す意味の理解は必要だと考えるようになりました。

今回は、自分自身の備忘録となるようにP値の解釈を自分なりにまとめていきたいと思います。

 

P値のPって何

最初におさえておかなければならないのが、P値のPってどこからきたものなのかということです。P値のPは「Probability」からきており、日本語に訳すと「確率」という意味になります。すなわち、「P=0.05」というのは「確率値が0.05%」という解釈ができます。

 

P値の数値は何の確率を示しているのか

2つのデータを統計にて比較するとき、「仮説検定」を行います。仮説検定とは、ある一つの説を立て、データを比較するものであり、一般的には「帰無仮説」という前提で統計を行います。

帰無仮説は「比較するデータには、差がない」というものであり、その結果をP値という値で表します。つまりP値は、「2つのデータに差がない確率」となります。つまり、P値が高ければ高いほど2つのデータには差がなく、P値が低ければ低いほど2つのデータには差があるということになります。

 

【有意差の決め方】

一般的にP値が0.05未満になると、有意差があるとされています。では、なぜP値が0.05未満だと有意差があるとされているのでしょうか。実はこの0.05という数値は明確なルールに従って決められたものではなく、暗黙のルールみたいなものです。そのため論文によっては、P値が0.03未満で有意差ありとしているものもあります。

つまり、研究によって有意差ありとする値は異なってくるということです。

 

【まとめ】

    P値のPは「Probability」からきており、日本語に訳すと確率という意味となる。

    P値は、2つのデータ間に差がない確率を示している。

    P値が高いほど2つのデータに差がない確率が高い。

    P値が低いほど2つのデータに差がない確率が低い。

    有意差の有無をしめすP値の境界は、統計をとる者が決定する。

 

【はじめに】

私たちが普段行っている血液浄化、人工呼吸療法、体外循環などはエビデンスに基づいて行われています(一部異なる場合もあります)。エビデンス(evidence)とは証拠や根拠という意味であるが、どのように証拠や根拠を得ているのか、ここで統計という手法が用いられます。

例えば、血液浄化においてPMMA膜がβ2-MGの吸着性があると言われているのもデータをとり、統計学的手法にて計算した結果、他の膜に比べβ2-MGの吸着性能が高いという結果が出ているためであります。

 

【統計とは】

統計とは「ある集団の数や特徴などを数量で表したもの」であります。例をあげると、日本国における出生率の推移や人口の推移などがあります。日本では、赤ちゃんが生まれると出生届を出し、人が死ぬと死亡届を出します。そのため、これらのデータは日本全体を表している数値になるため、単に数値の推移をみて去年に比べ増えた、減ったなどが分かります。

しかし、癌の治療薬である薬Aと薬Bの比較を行う場合、日本全国の癌患者に試して効能を比較することはできません。そのため、ある程度の数の癌患者に対して薬Aと薬Bを試し、薬の効能を比較します。ここで、薬Aを使用した患者が薬Bを使用した患者よりも寿命が長かったとします。その場合、単にその結果を見ただけでは薬Aが良いとは言えません。

 

【有意差とは】

上記で述べたように薬Aと薬Bの数値をただ比較するだけでは、薬Aが薬Bよりも良いとは言えません。しかし、数学的手法を用いることによって薬Aと薬Bのデータを比較解析することによって薬Aが薬Bよりも優れている、または同程度の効能と言えます。

Aが薬Bよりも良いものであれば二つの結果には当然ですが差が出てきます。数学的手法を用いて二つの薬の間に差があることが分かれば、統計学的有意差があるといいます。つまり有意差があるということは、実験や研究によって得られた二つのデータを数学的手法により解析した結果、二つのデータの間に差があることが証明されたということであります。

【はじめに】

私が、臨床工学技士という存在を知ったのは、高校3年生の時です。高校では、部活三昧で進路についてあまり真剣に考えたことはありませんでした。しかし、部活も引退が決まると本格的に自分の進路や将来の職業について考えるようになりました。

当時の私は、就職は厳しいものであるという漠然としたイメージから、これから需要の増える医療職を考えるようになりました。様々な医療職を調べているときに偶然見つけたのが、臨床工学技士という職業でした。臨床工学技士なら、これからの需要もあるし、それなりの給与がもらえるという所から私は臨床工学技士を目指しました(今では、給与以外の面でもやりがいを感じています)

 

【ネットで調べた臨床工学技士の給与】

「臨床工学技士 給与」とググってみると、病院で18万円程度、クリニックで19万円程といったところが見受けられます。そして、大卒と専門卒では基本給が1万円弱の差があるとされています。

給与には、基本給とは別に各種手当が含まれます。主な手当の例としては、家賃手当、通勤手当、資格手当、夜勤・準夜勤手当などがあります。

 

【私の初任給】

私も、高校生の時に上記のような情報を見ていました。また大学生の頃も、臨床工学技士の収入に関しては、上記と同じ認識でした。

そして、実際に働いて得た初任給は257,600(各種手当込み)でした。基本給も19万円程度あり、想定していた給与よりも多く感じました。

私は、私立の総合病院に勤務しています。そのため、大学病院や公立病院、透析クリニックに就職したい方には参考にならないと思いますのでご容赦ください。

 

【さいごに】

上記で述べた給与は初任給で頂いた額です。さらに経験を積めば、夜勤などにも入るため1~2万円程上乗せされます。

関東地区の他施設に勤める友人とも給与についての話をすると地域差は若干ありますが、初任給で20~25万円程度でした。

お金の話は、あまり好まれる話ではありませんが、生きていくうえで重要です。これから臨床工学技士の養成校に入る方、就職を控えている方の参考になればと思いまして、今回は私の初任給を公開しました。

【はじめに】

圧測定と聞くと工業分野のイメージがありますが、医療の分野でも圧測定は頻繁に行われています。医療における圧測定は、動脈圧、中心静脈圧、肺動脈圧など様々な種類があります。また、測定方法も観血的や非観血的など分かれています。

今回は、圧測定について臨床工学技士の目線で書いていきたいと思います。

 

【圧力とは】

はじめに、圧力について考えていきたいと思います。圧力は「単位面積あたりにかかる力」であり、1m2の面積に加わる力が1Nの時の圧力が1Paとなります。少しややこしいですが、1m2の面積に加わる力の大きさということです。

上記のことをふまえて、生体における圧力について考えていきます。一番シンプルに考えるために、動脈圧(血圧)を例にあげて説明していきます。血圧を上記で述べたように言い換えると、血管壁に加わる力の大きさとなります。つまり、私たちが普段測定する血圧は、血液によって血管壁がおされる際にどのくらいの力が加わっているかを示す数値となります。

では、血圧はどのように規定されるのでしょうか。血圧を規定する因子は、血流量と末梢血管抵抗の2つだけであります。血圧の調整にかかわるホルモンなどは、全てこの2つの因子を変化させており、その結果として血圧が調整されているのです。血圧、血流量、末梢血管抵抗の関係を式にして示すと、

血圧=血流量×末梢血管抵抗

となります。

上記の式からもわかるように血流量と末梢血管抵抗が上昇すると血圧は上昇し、逆にこの2つの因子が低下すると血圧も低下します。

 

【圧測定の注意点】

血圧測定の方法としては、観血的な方法と非観血的な方法があります。ここでは、観血的な血圧測定における注意点を述べていきたいと思います。

観血的血圧測定に使用されるセンサとして一般的なものとして、トランスデューサ(一般的にはAラインと呼ばれています)があります。トランスデューサの測定原理を理解するためには、電気回路のブリッジ回路についての説明が必要になりますが、ここでは割愛します。

トランスデューサの付いたルートを患者さんへ接続することで血圧がモニタリングできますが、単純にルートを接続しただけでは正常な血圧測定はできません。血圧測定で一番重要な点は、高さです。一般的には、右心房と同じ高さと言われていますがもう少し正確にいうと、トランスデューサと右心房が同じ高さです。血圧測定のルートを見て、どこにトランスデューサ(センサ)があるか把握していない場合は、正確な圧測定が行えていないということになります。

高さの他に重要な点として、トランスデューサから患者さんの血管までのルートです。血液がルート内の生理食塩水をおし、それをトランスデューサで検知しているため、ルート内に異常があれば、正確な圧測定が行われているとは言えません。ルートが屈曲したり、気泡や血液が混入していると、ルート内での圧力伝搬に支障をきたし、トランスデューサまで届く圧力が変化してしまいます。

 

【さいごに】

集中治療では、血圧のみならず様々な圧力をモニタリングしている患者さんが多いと思います。圧力についての考え方と測定方法を理解することでより正確な圧測定ができると思います。

【はじめに】

局所組織酸素飽和度(rSO2)の測定は、人工心肺などを用いた体外循環による手術を行う場合や、ECMOを行っている場合などに測定されます。

rSO2の一般的な測定部位は前頭葉の組織酸素飽和度であり、測定用のセンサを前額部(おでこ)に貼ることで測定ができます。その他にも四肢の循環不全が疑われる場合などでもrSO2の測定は行われます。

rSO2の測定が行える機器としては、エドワーズライフサイエンス株式会社製のINVOS、浜松ホトニクス株式会社製のNIROなどがあります。私の勤める病院では、前者であるINVOSを使用しています。

 

rSO2の測定原理】

生命活動に必要な酸素はヘモグロビンによって運搬されています。ヘモグロビンは血液中に存在し、肺から酸素を受け取り全身の組織へ酸素を受け渡します。そのため、血液中には酸素と結合したヘモグロビン(酸化ヘモグロビン)と酸素と結合していないヘモグロビン(還元ヘモグロビン)が存在します。

酸化ヘモグロビンと還元ヘモグロビンでは、吸収しやすい光の種類が異なるため、rSO2の測定では波長の異なる2種類の光を照射して吸収の度合いを測定することで酸化ヘモグロビンと還元ヘモグロビンの割合が分かります。そして、以下の式にてrSO2を算出します。

 

rSO2=酸化ヘモグロビン/(酸化ヘモグロビン+還元ヘモグロビン)

 

※実際に照射する光の種類は近赤外線であります。近赤外線を用いて上記のような測定を行うため、近赤外線分光法(NIRS)と呼ばれます。

 

rSO2の評価】

rSO2は、測定対象者や測定部位によって数値が異なっています。私は、rSO2について一般的に測定されるSpO2のような絶対的な評価としての利用は難しいと考えます。しかし、モニタリングを行っていく中で局所組織の酸素化の改善や悪化について評価していくには適していると考えます。つまり、rSO270%と表示された場合に70%だから局所組織の酸素化が良いとか悪いという判断ではなく、一時間前は60%だったのが今は70%なので酸素化が改善されたという判断です。

 

さいごに

rSO2を前額部(おでこ)で測定する場合には前額部の左側と右側両方の測定を行います。一番多いミスで、センサを逆向きに貼ってしまい機器に表示されるrSO2が左右逆向きに表示されていることがあります。センサを貼り付ける時は、左右が反転してないか確かめる必要があります。

前額部に皮脂や汚れがある場合は、正確な測定ができないためセンサを貼り付ける前にアルコール綿などで皮脂や汚れをしっかりと拭き取る必要があります。

【はじめに】

ACTとはActivated clotting timeの略称であり、日本語では活性化凝固時間といいます。ACTの測定は血液の凝固能を調べるために行われ、ACTを指標にしてヘパリン、プロタミン、FFPの投与量などを決めたりします。

ACTの測定が必要な業務としては、血液浄化業務、体外循環業務、補助循環業務、心臓カテーテル業務などがあります。体外循環が必要な業務ではACTの測定が必須であり、治療内容や患者さんの状態によってはある一定の時間間隔でACTの測定を行います。なお、業務内容が異なれば目的とするACTの値も異なってきます。

ACTは、病態などによって変化しますが健常人の場合100秒前後となっています。

 

【測定原理】

患者さんから採取した血液を、活性化剤と磁石の入ったスピッツ管へ入れます。活性化剤には、カオリンやセオライトが使用されています。活性化剤により血液の内因系凝固因子が活性化され血液凝固が始まります。

このように、活性化剤と血液が接触することで内因系凝固因子が活性化されヒィブリン塊が形成されるまでの時間がACTなのです。

では、どのようにしてフィブリン塊の形成を検知しているのか、それは活性化剤とともにスピッツ管へ入っている磁石が関与しています。スピッツ管へ入っている磁石をACT測定器が検知します。時間が経つにつれて血液が固まっていくと同時に磁石が上部へと移動します。磁石が上部へ移動してセンサで検知できなくなるとフィブリン塊が形成されたと装置が判断します。

 

【測定の手順】

   手袋をして採血されたシリンジを受け取る。

   ACT測定器の電源が入っているのを確認し測定開始のスイッチを押す。

   採取された血液を専用のスピッツ管に入れる。

   スピッツ管を10回ほど振る。

   スピッツ管内の磁石がスピッツ管の底にあるのを確認する。

   スピッツ管をACT測定器にいれる。

   3回ほど時計回りに回して、反時計回りに半周回す。

   ACT測定器が磁石を検知したのを確認してACT測定が終了するのを待つ。

 

【測定の注意点】

   血液をスピッツ管へ入れ、活性化剤と接触した直後から内因系の血液凝固因子が活性化されるため、スピッツ管へ血液を入れる前にACT測定器での測定を開始しなければならない。

   スピッツ管内の血液がスピッツ管の底にあるかを確認してからACT測定器に入れる。

   血液を扱うため感染症などに注意する。

 

【さいごに】

ACTの測定は、日常の業務でよく行われています。測定原理を頭に入れておけば測定手順や方法を間違えることはほぼ無いと思います。

最後まで読んでいただきありがとうございます。不明な点や間違っている点がありましたら教えてください。

【はじめに】

私の勤める病院では、病棟ラウンド時や病室内の機器点検時には基本的にマスク着用をしています。使用しているマスクは、一般的に使用している簡易マスクです。マスク着用の目的は、「分自身が感染しない」「患者さんに感染させない」と私は考えています。

しかし、簡易マスクでは防ぐことのできない感染症もあり、その場合に使用されるのがN95マスクです。

 

N95マスクとは】

N95マスクの名称を用いることが出来るのは、米国労働安全衛生研究所(NIOSHI)の承認を受けたものであります。N95マスクのNNot resistant to oilという意味であり、95は微粒子を95%以上カットすることができるということを表しています。N規格において使用される試験微粒子は、0.3µmの塩化ナトリウム(NaCl)であります。

上記の事をふまえN95マスクとは、0.3µmの微粒子を95%以上除去することができ、顔面にフィットさせることによりマスク周辺からのエアーリークを10%以内に抑える性能を有するマスクです。

ありえない話ですが、エアーリークが100%とするとマスク内の微粒子濃度がマスク外の微粒子濃度が同じとなります。

N95マスクの種類としては、カップ型、二面折りたたみ方、三面折りたたみ型があり、私の勤める病院で使用されているのはカップ型です。

 

【リークチェック】

N95マスクのリークテストとして定性的フィットテスト、定量的フィットテスト、ユーザーシールチェックがあります。定性的フィットテストと定量的フィットテストは、専用の機械が必要になるので、日常の業務で行うことはできません。しかし、ユーザーシールチェックは簡易的に行うことができるので、日常の業務でも行うことが出来ます。私の勤める病院では、ユーザーシールチェックを義務化しています。

ユーザーシールチェックとはN95マスクを着用した後に、両手でマスクを覆うようにして息を吸ったり吐いたりすることによりN95マスクからのリークを確認するものです。

N95マスク使用時にエアーリークが生じやすい部分としては、マスクと鼻の接触部周囲、顎とマスクの接触部周囲です。エアーリークが確認できたら、マスクとしっかりと顔の形状にあわせてから再度ユーザーシールチェックを行います。

いかにマスクの性能自体が良くても着用がしっかりと行われていない場合、感染を引き起こす要因となるので注意が必要です。

 

【使用のタイミング】

N95マスクは、空気感染を防ぐために使用されます。代表的な疾患としては、麻疹、風疹、結核、です。麻疹と風疹の場合は、抗体があれば、N95マスクは不要とする病院もありますが結核では、N95マスクが必須となります。

N95マスクが必須となる感染症を有する患者さんは、陰圧室と呼ばれる部屋に入ります。陰圧室とは、部屋内の空気や病原菌が部屋外に流出するのを防ぐ構造となっています。

N95マスクは、病室に入る前に着用しユーザーシールチェックを行ってから患者さんのいる病室に入ります。そして病室を出てからマスクを外します。

【はじめに】

ゼロ点校正という言葉は病院に勤めている人なら良く耳にすると思います。よく耳にするのが集中治療(EICUGICUなど)領域での動脈圧や中心静脈圧の測定時です。それ以外にもゼロ点調整を行う状況はありますが、主に圧測定時にゼロ点校正を行います。

 

【ゼロ点とは】

「ゼロ点」という言葉を聞いて、ピンとくる人とそうでない人がいると思います。ゼロ点というのは、身長や体重などの数値化されるものにはなくてはならないものです。身長のゼロ点を考えてみると、測定対象者が水平の地面に立っているとします。その立っている地面を0cmとしたときに、測定対象者の頭頂部が何cmにあるかを数値化したのが身長になります。

では、血圧は何をゼロ点にして測定しているのでしょうか。病院に勤めている方は、どこかで大気開放という言葉を聞いたことがあると思います。大気開放状態でゼロ点を取るというのは大気圧をゼロ点としますよという意味であります。しかし、血圧の場合は大気開放状態にするだけではゼロ点はとれません。地球上には重力があるので、高さが違えば圧力も変わってきます。そのため、血圧測定時には右心房の高さをゼロ点としています。

上記にグダグダと色々書きましたが、私の言いたいことは

   測定値にはゼロ点が存在する。

    ゼロ点を決めるのは非常に重要です。

    血圧は右心房の高さで大気開放状態にしてゼロ点をとる。

であります。

 

【ゼロ点校正の流れ】

   現在表示されている血圧値を確認する。

   逆血や気泡がトランスデューサ内にないか目視点検する。

   トランスデューサや圧測定ラインの接続部を増し締めする。

   トランスデューサを患者さんの右心房と同じ高さにする。

   三方活栓を開き、大気開放状態にする。

   モニタ上に表示される圧力波形がフラットになることを確認する。

   ゼロ点校正ボタンを押す。

   三方活栓しめて、モニタ上に圧力波形が表示されることを確認する。

 

【ゼロ点校正時の注意点】

ゼロ点をとる場合、大気開放状態にすることからモニタ上の波形がフラットになります。そのためモニタは、血圧が消失した時と同じくアラームがなります。そうなると、周りの医療従事者が駆けつけるという騒ぎになります。そのため、ゼロ点をとるときは、周囲にその旨を伝えてから行うべきであります。

集中治療の領域だと、循環動態の不安定な患者さんが多いため、ゼロ点校正を素早くとり、一秒でも早くモニタリングを再開させなければなりません。

【はじめに】

DNARとはDo Not Attempt Resuscitationの略であり、日本語に直訳すると「蘇生を試みない」となります。

患者さんが、近い将来に死に至ることが確実であり、患者さん自身やご家族の方による意思表示がなされている場合に心肺蘇生法(CPR)を行わないという意味であります。もともとはDNR(do not resuscitation order)という言葉でしたが、DNRだと蘇生する確率が高くてもCPRが行われないといった印象を与えることがあるため、DNARという言葉が使用されるようになりました。

 

CPRとは】

上記で出てきたCPRについて説明していきます。CPRとはCardioPulmonary Resuscitationの略であり、日本語では心肺蘇生法といいます。一般的にいう心臓マッサージとはCPRのことを指します。

CPRの手順を下記に示します。

  意識確認を行う。

例:大丈夫ですか?(両肩をたたきながら)と意識確認や反応の有無を見る。

 

  周囲の方に119番通報とAEDの手配をする。

例:すみません!あなたは119番通報、そこのあなたはAEDを持ってきてください(個人を指名して救助の手助けを要求する)

 

  呼吸の有無を確認する。

例:患者の口元に耳をあてて確認したり、胸の動きを観察する。

 

  呼吸がない場合は直ちに心臓マッサージを行う。

例:乳頭と乳頭のちょうど真ん中を胸が5cm程度沈むように圧迫する。このとき、1分あたり100回のペースで行います。人工呼吸と心臓マッサージの比は302であるため、心臓マッサージを30回行い、2回の人工呼吸を行います。

 

  AEDが到着すると、AEDの音声指示に従い除細動を行う。

DNARの解釈】

患者さんがDNARの場合、どの程度の医療を行うのかが焦点の一つであります。病院によっては、薬剤による治療や輸血、血液浄化なども行わないという所もあります。こういった病院の場合は、事前に患者さんに対して十分な説明を行い、薬剤による治療、輸血、血液浄化などを行わないといった許可を得ていると思います。

DNARだからすべての治療を拒否するということではありません。DNARCPRを行わないということであるため、基本的には他の治療を行うことになります。つまり、DNARだから治療を行わないというのは基本的に間違いということです。

 

【コメディカルとして】

臨床工学技士の場合、DNARだから血液浄化は行わないという曲面に出くわすかもしれません。このような場合は、カルテや同意書を確認し、患者さんが血液浄化を行わないということに同意していることを確認するべきであると私は考えます。

病院によりDNARへの方針が多少異なる場合もあります。事前にDNARに対する病院の方針を確認しておく必要があります。

【さいごに】

途中、CPRの説明が入りましたがDNARを説明するうえで必要な知識ですのでおさらいの意味でまとめました。

最後まで読んでくれてありがとうございました。

【はじめに】

アルガトロバンは合成抗トロンビン薬であり、半減期が3040分の抗凝固薬です。血液浄化療法や人工心肺・補助循環では、ヘパリンに比べ使用される場面が少ない薬剤ですが、非常に重要な薬剤の1つです。

 

【特徴】

アルガトロバンを使用するのは以下の場合があげられます。

    先天性ATⅢ欠損症

    急性のATⅢ減少

    ヘパリン起因性血小板減少症

ヘパリンは、ATⅢと結合することでATⅢの効果を増加させる作用を持ちますが、アルガトロバンは単体でATⅢと同じ効果を持ちます。簡単に言うとヘパリンは、単体で抗凝固作用は持っていないが、アルガトロバンは単体で抗凝固作用を持っている薬剤になります。そのため、上記で述べたような症例に対しても使用できるということです。

多くの場合、抗凝固薬の第一選択としてはヘパリンが選ばれますが、原理的にヘパリンの効果が得られない場合、ヘパリンに対してアレルギー反応を示す場合は、アルガトロバンの使用が考えられます。

 

【注意点】

急性期の脳血栓症患者では、出血性脳梗塞のリスクがあることや、ヘパリンに比べ体外循環回路内での残血が多いという報告もある。

出血性病変を持つ患者さんに対しては、使用禁忌となっている。

 

【参考文献】

海老根 東雄 手にとるようにわかる 若手CEと学生のための臨床工学ハンドブック() 株式会社 ベクトル・コア 2009331日 P152153

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