はじめに

もし電子レンジが加熱時間を設定した時点で、加熱が開始してしまう設計だったとしたら、、、

食べ物を電子レンジの中に入れ、ドアを閉める前に、加熱時間を設定してしまい、マイクロ波を浴びてしまったら、眼球のような温度調節機能の弱い器官に、熱による損傷を受ける可能性があります。

しかし、そのような体験をした人はいないでしょう。それは、電子レンジがドアを閉めないと加熱が始まらないという設計になっているからです。この設計をフールプルーフといいます。

今回は医療現場にあるフールプルーフ設計を紹介します。

 

医療におけるフールプルーフ

人間が誤った行為をしようとしても出来ないようにする工夫を設計段階で施すことをフールプルーフといい。フールプルーフ(Fool Proof)は直訳で「無知でも保障」といい、愚か者がどんなミスを起こすことすらできない安全設計の事です。

このような安全を防ぐシステムは医療の中に多くあります。

 

1番代表的なフールプルーフ設計は、ピンインデックス方式です。ピンインデックス方式では医療ガスを接続する際に、間違った接続ができない方式です。接続部のオス側に、ガスごとに異なったピン位置があり、そのピン位置にあった接続部にしか接続できないようになっています。

 

さいごに

私は、チェックを多重化させて、安全性を担保させる方法が、安易で軽率だと思います。病院では、ある医療事故が起きると、その事故を再発防止するために、チェックを増やす方式が多くとられています。大体このような事を考えるのは、立場が上の人であり、チェックを増やすというコストのかからない、ただ現場の仕事を増やす仕組みです。

このような対策が仕事量は増やし、注意を散漫にさせ、予期しない事故を誘発させていると感じます。