駆け出しCEのblog

臨床工学技士として日々勉強しております。 このブログでは、自身の知識や学んだことを他のコメディカルとも共有したいと思い作成しています。

関東でMEとして働いています。
臨床工学や医療機器について学んだことを
MEの目線から書いていきます。
看護師さんや他のコメディカルでもわかるように
書きますのでみんなで知識を共有していきましょう。

【はじめに】

血液透析において、溶質除去と並び重要である除水について書いていきます。透析患者は腎機能の低下により尿を生成することができません。尿を生成できなくなると、血中に不要な物質(尿毒素)がたまります。さらに、余分な水分を体外に出すことが出来なくなるため、体内の水分量が多くなります。そのため、心臓に負担がかかり心不全につながります。

 

【除水の原理】

透析液の供給は密閉系となっています。密閉系とは、外部からの流入が無いまたは流入が無いということです。

ダイアライザーの流れ

つまり、図に示すように500mL/minで供給した透析液は500mL/minで返ってくるということであります。

ここで、500mL/minでしか供給していない透析液が510mL/minで返ってくるとします。すると、


ダイアライザーの流れ(除水あり)

このように、足りない10mL/minを血液側から引き込みます。血液透析における除水は、このようなイメージです。透析液出口側より陰圧をくわえることで、血液側より水分を引き込み除水を行っております。

 

【注意点】

急激な除水を行うと、体内の水分が急に抜かれるため(ボリュームの低下)、患者さんの体がその変化についていけず、急激な血圧低下を引き起こします。そのため、除水を行う時は患者さんのリフィリンググレードを考慮して行う必要があります。

特に糖尿病の方は、血管の伸縮性が低下していることが多いため、血圧の変動が大きい場合があります。


【はじめに】
 IABPは、intra-aortic balloon pumpingの略であり、心機能が著しく低下して自己の心臓だけでは、循環動態を維持できない場合に使用される補助循環装置の一つである。

【バルーン留置部位】
 IABPは下行大動脈内にバルーンを留置する。詳しく説明すると、透視下において左鎖骨下動脈の2cm下行で、腎動脈などを塞がない位置とされている。私の所属している病院では、IABPのバルーンを挿入するときは、必ずX線透視下で行われることになっています。臨床工学技士独自のチェック表でも「X線透視下でのバルーン挿入を確認」という項目があります。

【効果】
ダイアストリック・オーグメンテーション
 心室の拡張期にバルーンを膨らますことで、拡張期圧が高まる。さらに、下行大動脈へ流れようとした血液が、バルーンが拡張することによって冠動脈へ流入しやすくなる。まとめると、バルーン拡張によって冠動脈血流量の上昇、拡張期圧の上昇がもたらされる。

シストリック・アンローディング
 心室の収縮期にバルーンを収縮させることで、今までバルーンが拡張していた分の容積が無くなり、下行大動脈に血液が流れやすくなる。この時、通常よりも低い圧力で血液を送り出すことが出来ることから、後負荷が軽減し、結果的に心仕事量が低下することで心筋の酸素消費量も低下する。まとめると、バルーンの収縮により後負荷の軽減、心仕事量の軽減、心筋の酸素消費量減少がもたらされる。

【NHFに関するエビデンス】

 NHFはその方法が確立されてから、現在に至るまでの期間が他の呼吸療法に比べて短いため、いまだに確固たるデータが存在しないのが特徴である。

臨床データにおいても、NHF施行前と施行後のデータを比較したものが多く、NHF導入や離脱に関するエビデンスは無い。

 NHFとよく比較対象となる呼吸療法でNPPVがある。臨床の現場でもNPPVかNHFで迷う場合があるが、多くは医師の裁量により決定している。


【NPPVと比べたNHFの利点】

・患者さんの不快感が少ないためQOLが向上する。

・食事や会話が容易となる。

・排痰がしやすい。


【NPPVと比べたNHFの欠点】

・PaO2の改善が劣る。

・ARDSに対しては、PEEP圧が低いため使用が困難である。

・口呼吸の患者さんでは効果が得られない。


NHFとは】

ネーザルハイフローは、鼻カニューラを用いて酸素と空気の混合ガスを3060L/minで鼻腔内へ供給します。

通常の鼻カニューラでは0.56L/min程度のガス供給ですが、ネーザルハイフローでは、上記のような高流量でガスを投与します。

 

【機器の構成】

日本で使用されているNHFのデバイスは、Fisher & Paykel社とパシフィックメディコ社があります。構成としては、鼻カニューラ、ガスブレンダ、酸素濃度計、流量計、加温加湿器となっています。

酸素と空気の配管から供給されるガスをガスブレンダによって混合します。この時、酸素濃度を濃度計によって調整する。そして、流量計で時間当たりのガス供給量を決定します。さらにガス投与時には、加温加湿器により供給ガスを加温加湿し、鼻カニューラより鼻腔内へ供給します。

 

【効果】

・解剖学的死腔の洗い出し効果

高流量でのガス投与になるため、鼻腔内のガスが洗い出され、常に新鮮がガスに置換される。そのため、呼気の再呼吸を防止することができます。

 

・呼吸抵抗の低減

高流量で鼻腔内にガスが供給されることから、ガスを肺に取り込みやすくなり、呼吸がしやすくなる。

 

PEEP効果

連続的に高流量のガスが供給されることから、PEEPに近い効果が得られているといわれている。一説では2~3cmH2OPEEPがかかっているといわれているが、実際に証明はされていない。

 

・肺胞リクルーメント効果

 以前のブログで、ダイアライザー内での血液と透析液の流れは「向流」であり、この流れ方はとても理にかなっているといいました。
 ではなぜ向流が理にかなっているのか、それは血液透析が拡散現象により物質除去を行っているからです。以前のブログを読んでいただいた方はわかると思いますが、拡散の推進力は濃度差です。すなわち、血液透析では除去したい物質の濃度差が血液と透析液との間で大きければ良いのです。
 以下にイメージ図を示します。

ダイアライザ内での溶質濃度分布

 このように、血液中の尿毒素濃度はダイアライザーに入ってから出るまで、低下していきます。そして透析液中の尿毒素濃度はだんだんと上がっていきます。そのため常に一定の濃度差が生じダイアライザー全体で均一な拡散を行うことができます。

【適応】

・新生児の低酸素性呼吸不全

・心臓手術の周術期における肺高血圧症の改善目的

 上記の2つがNO療法の適応となっております。新生児の低酸素性呼吸不全としましては、
肺高血圧症があげられます。
肺高血圧症と肺動脈性高血圧症の定義については以下の通りとなります。

肺高血圧症の定義


肺動脈性高血圧症の定義


【作用機序】

 NO(一酸化窒素)は、血管内皮細胞で生成される血管拡張因子であるため、
吸入により体内へ取り込まれると、血管内皮細胞を弛緩させ、血管拡張を引き起こす。

 NOは、半減期が短いため体循環により全身の血管を拡張させることがなく、
肺血管のみを選択的に拡張させることができる。


【患者管理】

・吸気中のNO濃度

・呼気中のNO2濃度

PaO60mmHg以上)

・メトヘモグロビン濃度(2.5%未満)

NOは血中に入るとヘモグロビンと結合しメトヘモグロビンを形成する。メトヘモグロビンが増えるとヘモグロビンによる酸素運搬能が低下するため、低酸素血症になりやすい。そのため、血中のメトヘモグロビン濃度とPaO2は非常に重要な監視項目となる。

非侵襲的なモニタリング項目としては、動脈血酸素飽和度(SpO2)も有用である。


【副作用】

・メトヘモグロビン血症

・徐脈

・心停止

・気胸    など・・・

【参考文献】

・アイノフロー800ppm添付文書
  

・母子保健情報 第 62 号(2010 11 月) 肺高血圧症の治療

 

・日本小児循環器学会雑誌104495500項(1994年) 肺高血圧治療の進歩


PEDIATRIC CARDIOLOGY and CARDIAC SURGERY VOL.30 NO.1 (36-38)

 一酸化窒素吸入療法と Phosphodiesterase-5 阻害薬による 肺高血圧および心不全治療の可能性

 

・循環器病の診断と診療に関するガイドライン(2011年度合同研究班報告) 肺高血圧症治療ガイドライン(2012年改訂版)



 現在、使用されているダイアライザーのほとんどが中空糸の内部還流型というものです。
中空糸というのは、その名の通り中心部が空洞になっている糸のようなものです。
 ダイアライザーの中には、約1万本の中空糸が束になって入っており血液は中空糸の中を通る構造になっています。 その時、透析液は中空糸の外側を流れます。

ダイアライザー内での血液と透析液の流れ

 上の図は、ダイアライザー内での血液と透析液の流れを示したものです。雑ですみません(笑)。
ダイアライザー内での血液と透析液は向かい合うように流れております。この流れを「向流」といいます。この流れ方は、拡散による溶質除去を行う血液透析では非常に理にかなったものとなっています。



 以前に、クリアランスについて書いていきましたが、
本日はクリアランスと血流量の 関係について書いていきます。
 まず、最初にクリアランスと血流量はとても親密な関係であります。

クリアランスの算出式

この式は以前にも示した算出式です。この式を見てもらえれば分かると思いますが、
血流量QBを上昇させるとクリアランスは上昇します。
式だけを見ると、血流量を上げればクリアランスが上がるという直線的(y=ax)な関係のように見えます。
しかし、実際にはそうなりません!!

 血液流量とクリアランスの関係をグラフに示します。

クリアランスと血流量の関係

 算出式通りだと、直線的なグラフになりそうですが、実際にはこのようなグラフになります。
ここで重要なのは、この時の透析液流量が500mL/minと一定であることです。
つまり血流量を上げていっても、透析液流量が一定であればこのようにだんだんと効果が得られなくなるということです。
 つまり透析液流量と血液流量のバランスを考えないと効率の良い透析が行われないということです。
一般的には、効率よく透析が行える血液流量は、透析液流量の1/2程度だといわれています。


 クリアランスは、ダイアライザーの性能を評価する項目の1つです。
そのため、新しいダイアライザーが出ると多くの施設で導入の検討として、
クリアランスが測定されます。クリアランスの概念については、以前ブログにかきましたので
そちらを参照してください。では、クリアランスの算出式を下記に示します。
 

クリアランスの算出式

 上記の式でクリアランスが算出されます。臨床工学技士の方はもちろんですが、
血液浄化関係の業務に従事している看護師さんも知ってて損は無い知識だと思います。

 血液浄化療法にも様々な種類があります。使用している原理などによって
以下の表のように分かれています。
 また、医療現場ではそれぞれの治療法を略称で呼ぶことが多く、
それらの言葉を覚えなければなりません。また、各治療の使用原理を覚えておけば、
略称も自然と覚えられます。

血液浄化の分類


アフェレシス療法の分類

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